Modelo de informe psicológico: qué incluir y ejemplo

Te escribe un paciente: «¿Me puedes hacer un informe?». A veces es para el trabajo, a veces para su psiquiatra, a veces para un abogado. Y cada vez toca decidir qué poner y qué no, normalmente con prisa y sin una plantilla a mano.

Aquí tienes los tipos de informe más habituales en una consulta privada, una estructura de informe clínico con un modelo para adaptar y un modelo breve de informe de asistencia, junto con lo que dicen el Código Deontológico, la Ley 41/2002 y el RGPD, y los errores que más problemas dan. Con las fuentes enlazadas.

Un buen informe psicológico no es el que más cuenta, sino el que cuenta lo necesario a quien lo necesita, para lo que lo necesita.

Antes de escribir: tres preguntas

Antes de abrir el documento:

1. ¿Quién lo pide? El paciente, sus padres o tutores, otro profesional, una empresa, un juzgado.
2. ¿Para qué? Justificar una ausencia, continuar un tratamiento, aportar a un procedimiento, pedir una adaptación.
3. ¿Quién lo va a leer? Un informe que el paciente pide para su empresa lo leerá alguien de recursos humanos, no un clínico.

Las respuestas deciden el tipo de informe, el lenguaje y cuánta información clínica sale de tu consulta. El Código Deontológico del Psicólogo lo resume en su artículo 48: los informes deben ser claros, precisos, rigurosos e inteligibles para su destinatario. Para su destinatario, no para ti.

Tipos de informe psicológico y en qué se diferencian

No son categorías legales cerradas, sino una forma práctica de ordenarlos según su finalidad.

Informe de asistencia o justificante

El más pedido y el más sencillo. Solo acredita un hecho: que la persona ha acudido a consulta en unas fechas. No debe incluir información clínica, porque suele acabar en una empresa, un centro de estudios o una administración que no tiene por qué conocerla.

Informe clínico

Resume evaluación, intervención y evolución en un momento concreto. Es el que más cuidado exige porque contiene datos de salud, que el Reglamento General de Protección de Datos define en su artículo 4.15 y sitúa en su artículo 9 entre las categorías especiales de datos.

Informe de derivación o para otro profesional

Es un informe clínico corto y orientado a la acción: qué has visto, qué has hecho y qué necesitas que haga el otro profesional. Aunque el destinatario sea sanitario, sigue necesitando la autorización del paciente.

Informe pericial

El informe para un procedimiento judicial es otra disciplina, con su metodología y sus riesgos. La Coordinadora Estatal de Psicología Jurídica elaboró una Guía para Psicólogos Forenses y un modelo de informe forense. Si te lo piden y no es tu ámbito, no improvises: el artículo 17 del Código Deontológico pide reconocer los límites de la propia competencia.

Informes sobre menores

Aquí la pregunta clave es quién lo pide y quién tiene derecho a recibirlo. El artículo 25 del Código Deontológico establece que, con menores, la información sobre la intervención se hará saber a sus padres o tutores, y el artículo 42 les reconoce el derecho a ser informados de la evaluación y del destinatario del informe. Con padres separados, o a partir de los 16 años, se complica: lo explicamos en el consentimiento informado en psicología.

Lo que dicen las normas sobre los informes

El Código Deontológico del Psicólogo

La versión vigente que publica el Consejo General de la Psicología incluye las modificaciones aprobadas en 2010, 2014 y 2015. Estos son los artículos que afectan a un informe:

Fuente: Código Deontológico del Psicólogo, versión vigente publicada en cop.es.

La Ley 41/2002 de autonomía del paciente

La Ley 41/2002 es la norma básica sobre documentación clínica. Un matiz: no define el «informe psicológico». La única definición de su artículo 3 con la palabra informe es la del «informe de alta médica», que emite el médico responsable de un centro sanitario. Lo que sí te afecta:

• Confidencialidad. El artículo 2.7 obliga a guardar la reserva debida a quien elabora o accede a la documentación clínica, y el 7.1 reconoce el derecho a la confidencialidad de los datos de salud.
• Derecho de acceso. El artículo 18.1 reconoce al paciente el acceso a su historia clínica y a obtener copia. El 18.3 lo limita: no puede perjudicar la confidencialidad de terceros cuyos datos consten en ella, y los profesionales pueden reservarse sus anotaciones subjetivas.
• Menores. Según el artículo 9.4, con menores emancipados o mayores de 16 años no cabe, como regla general, el consentimiento por representación.

La consecuencia práctica: lo que pones en un informe lo va a poder leer el paciente. Tus hipótesis de trabajo tienen su sitio en las notas de sesión, no en el informe.

El RGPD y la minimización

El artículo 5.1.c del RGPD exige que los datos sean adecuados, pertinentes y limitados a lo necesario para la finalidad. Aplicado a un informe: ¿lo necesita el destinatario para lo que va a hacer? Si no, sobra. Lo que casi nunca hace falta:

• El relato detallado de las sesiones. Basta la síntesis.
• Datos de terceros: pareja, familiares, compañeros, y lo que el paciente ha contado de ellos.
• Antecedentes ajenos a la finalidad.
• El diagnóstico, si el destinatario no lo necesita.
• Identificadores que nadie ha pedido, como el DNI, salvo que el destinatario deba identificar a la persona sin margen de duda.

El resto de obligaciones de protección de datos las tienes en RGPD para psicólogos.

Estructura de un informe psicológico clínico

Esta estructura cubre lo que pide el artículo 48. No todos los apartados son necesarios siempre: en una derivación puedes fusionar resultados y valoración.

1. Datos de la profesional: nombre, número de colegiada, dirección de la consulta.
2. Datos del paciente: los mínimos, normalmente nombre y edad.
3. Destinatario y finalidad: quién lo pide, a quién va y para qué.
4. Motivo de consulta: en una o dos frases.
5. Procedimiento: inicio de la atención, número de sesiones, entrevistas y pruebas. Son las «técnicas utilizadas» del artículo 48.
6. Resultados y observaciones: descritos en términos de conducta y síntomas.
7. Valoración: tu interpretación, con su grado de certidumbre. La impresión diagnóstica, solo si la finalidad lo requiere.
8. Intervención y evolución: qué se ha trabajado y cómo ha evolucionado.
9. Conclusiones y recomendaciones: lo que el destinatario necesita para actuar.
10. Alcance y limitaciones: que describe un momento concreto y para qué fin se emite.
11. Lugar, fecha y firma.

Modelo de informe psicológico clínico

Datos ficticios. Sustituye lo que va entre corchetes y borra lo que no necesites.

INFORME PSICOLÓGICO

Datos de la profesional: [Nombre y apellidos], psicóloga, colegiada n.º [número] del [Colegio Oficial de la Psicología de …]. [Dirección de la consulta].

Datos del paciente: [Nombre y apellidos], [edad] años.

Destinatario y finalidad: Informe emitido a petición del propio paciente, dirigido a [profesional o servicio de destino], con la finalidad de [dar continuidad a su atención]. No debe utilizarse para fines distintos.

1. Motivo de consulta. Acude en [mes y año] por [preocupación persistente y dificultades de sueño en el contexto de un cambio laboral].

2. Procedimiento. La atención se inicia el [fecha]. Se han realizado [número] sesiones de [duración] minutos con periodicidad [semanal]. La evaluación se basa en entrevista clínica, autorregistros y [prueba estandarizada aplicada, si procede, y fecha].

3. Resultados y observaciones. Refiere [preocupación difícil de controlar la mayor parte de los días, tensión muscular y despertares nocturnos]. Los autorregistros de las primeras [número] semanas muestran [una media de … episodios de preocupación al día]. [Resultado de la prueba, en los términos de su manual].

4. Valoración. Los datos son compatibles con [descripción del cuadro o impresión diagnóstica, solo si la finalidad lo requiere]. Esta valoración se basa en la información obtenida en consulta y en las pruebas indicadas, con un grado de certidumbre [alto / moderado].

5. Intervención y evolución. Se ha trabajado [psicoeducación, regulación de la activación, reestructuración de las preocupaciones]. Desde [fecha] se observa [reducción de los episodios según los autorregistros y mejora del descanso].

6. Conclusiones y recomendaciones. [Se recomienda continuar el tratamiento con periodicidad … / Se deriva para valoración de …].

Alcance y limitaciones: Este informe refleja la situación del paciente en la fecha de su emisión y puede variar con el tiempo. Se emite con su autorización para entregarlo al destinatario indicado y contiene solo la información necesaria para la finalidad descrita. Su contenido es confidencial.

En [ciudad], a [fecha].

Fdo.: [Nombre y apellidos]

Colegiada n.º [número]

Modelo de informe de asistencia

Para el trabajo o un centro de estudios no hace falta más:

INFORME DE ASISTENCIA PSICOLÓGICA

D.ª [Nombre y apellidos], profesional de la Psicología, con n.º de colegiada [número],

HACE CONSTAR:

Que D./D.ª [Nombre y apellidos del paciente] ha asistido a tratamiento psicológico, habiendo acudido a un total de [número] sesiones durante el periodo comprendido entre el [fecha] y el [fecha].

[Relación de fechas de asistencia, si se necesita.]

El presente informe acredita exclusivamente la asistencia a las sesiones de tratamiento, sin que en él conste diagnóstico, motivo de consulta ni información clínica alguna.

Y para que así conste, a petición de la persona interesada y a los efectos que estime oportunos, se expide el presente informe en [ciudad], a [fecha].

Fdo.: [Nombre y apellidos]

Colegiada n.º [número]

La frase clave es la que excluye la información clínica. Si el paciente quiere que conste algo más, que lo decida él, informado y por escrito.

Errores frecuentes al hacer un informe psicológico

Un estudio de la Comisión Deontológica del Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña, publicado en Papeles del Psicólogo en 2013, analizó 324 denuncias recibidas entre 1998 y 2011. El ámbito jurídico fue el que más concentró (85 %), y los motivos más frecuentes fueron, por este orden, valoraciones sin exploración previa, parcialidad, uso indiscriminado de etiquetas diagnósticas y vulneración de la confidencialidad. Todos tienen que ver con cómo se escribe un informe.

Poner un diagnóstico que nadie necesita

Un diagnóstico en un justificante para el trabajo es un dato de salud entregado a quien no debe tenerlo. Pregúntate si el destinatario lo necesita para hacer algo concreto: un psiquiatra que va a valorar medicación, probablemente sí; recursos humanos, no.

Incluir datos de terceros

«Refiere que su pareja le grita delante de los niños». Ese informe ya contiene datos de alguien que no ha consentido nada y a quien no has evaluado. Si es relevante, descríbelo desde el paciente («refiere conflicto en la convivencia») y nunca valores a quien no has visto.

Usar lenguaje valorativo

El artículo 12 pide ser «sumamente cauto» con las etiquetas devaluadoras. «Personalidad inmadura» o «madre sobreprotectora» no describen nada verificable. Describe conductas: qué hace, cuándo, con qué frecuencia y con qué consecuencias.

Entregarlo sin autorización

Que te llame un abogado, un médico de empresa o un familiar no cambia el artículo 41: sin autorización expresa y previa del paciente, el informe no sale. Déjala por escrito: quién, para quién y para qué.

No decir hasta dónde llega

Un informe sin fecha de referencia, sin técnicas y sin límites se lee como una verdad permanente. Una frase como «refleja la situación en la fecha de emisión» ya cambia mucho.

Menores con padres separados

Un progenitor pide un informe que el otro no sabe que existe, o lo pide para un procedimiento. Antes de escribir, comprueba quién puede pedirlo y quién tiene derecho a ser informado: lo detallamos en el consentimiento informado en psicología.

Dónde guardar el informe

Guarda una copia con la historia clínica del paciente, no en el correo. El artículo 46 del Código Deontológico pide conservar los registros en condiciones de seguridad y secreto, y el artículo 17.1 de la Ley 41/2002 obliga a los centros sanitarios a conservar la documentación clínica un mínimo de cinco años desde el alta de cada proceso asistencial. Más en cómo almacenar historias clínicas cumpliendo el RGPD y en cómo funciona la historia clínica en Onera.

Lo que todavía no se sabe

Esto es lo que no está resuelto con carácter general:

• No hay un modelo oficial único de informe clínico. No hemos encontrado una plantilla oficial del Consejo General de la Psicología; las guías colegiales que hemos localizado se centran en el informe pericial. El modelo de arriba es una propuesta, no un formato obligatorio.
• Cómo encajan algunos artículos de la Ley 41/2002 en psicología. La ley está pensada sobre todo para la documentación médica, y no define qué es exactamente una «anotación subjetiva» en una consulta de psicología.
• Los criterios de tu comunidad y de tu colegio. La propia Ley 41/2002 deja a las comunidades autónomas parte de la regulación (por ejemplo, los informes de alta, en su artículo 20), y cada colegio puede tener orientaciones propias. Ante una duda concreta, consulta a tu colegio antes de emitir el informe.

Qué hace Onera con los informes

Onera prepara dos tipos de informe desde la ficha del paciente.

El informe clínico (también en sus versiones de seguimiento, alta y derivación) se arma en tu navegador con lo que ya consta en la ficha: tus datos, los del paciente, el diagnóstico si lo has registrado y el resumen de la intervención. Es un punto de partida, no un informe terminado: lo que no consta no se inventa, sino que aparece marcado como pendiente, todo el texto es editable y cada apartado se puede quitar. La valoración y las conclusiones las escribes tú, y lo firmas tú. Sale en PDF.

El otro es el informe de asistencia. Desde la ficha del paciente, un botón genera un «Informe de asistencia psicológica» con los datos que ya tienes: tu nombre y número de colegiada, el nombre del paciente, el número de sesiones registradas, el periodo entre la primera y la última, y la cláusula que aclara que no contiene diagnóstico, motivo de consulta ni información clínica. Puedes:

• Editar todo el texto sobre el propio documento, empezando por el título.
• Incluir o quitar la relación de fechas de asistencia, y corregirlas o añadirlas a mano.
• Añadir tu logo como marca de agua, si lo tienes configurado.
• Descargarlo en PDF o enviarlo por email al paciente como adjunto, si tiene correo en su ficha.

En ambos casos se guarda una copia en la pestaña Legal de la ficha, junto al resto de su documentación. Puedes probarlo en la demo.

Preguntas frecuentes

¿Qué debe incluir un informe psicológico?

Según el artículo 48 del Código Deontológico del Psicólogo, debe ser claro, preciso, riguroso e inteligible para su destinatario, y expresar su alcance y limitaciones, el grado de certidumbre, su carácter actual o temporal, las técnicas utilizadas y los datos del profesional que lo emite.

¿Qué diferencia hay entre un informe de asistencia y un informe clínico?

El informe de asistencia solo acredita que la persona ha acudido a sesiones: fechas, número de sesiones y datos de la profesional, sin información clínica. El informe clínico recoge evaluación, intervención y conclusiones, y solo debe salir de la consulta con autorización del paciente.

¿Puedo entregar un informe psicológico a un tercero sin permiso del paciente?

Por regla general, no. Si la intervención la pidió el propio paciente, el artículo 41 del Código Deontológico solo permite comunicar la información a terceros con su autorización expresa y previa, y dentro de sus límites. Deja constancia escrita de esa autorización.

¿Tengo que poner un diagnóstico en el informe psicológico?

No siempre. El artículo 48 del Código Deontológico no lo incluye entre los contenidos obligatorios, y el RGPD pide limitar los datos a lo necesario para la finalidad (artículo 5.1.c). Si el destinatario no lo necesita, no lo pongas; si lo pones, indica el grado de certidumbre.

¿El paciente tiene derecho a ver el informe que he hecho sobre él?

Sí. El artículo 42 del Código Deontológico le reconoce el derecho a conocer su contenido aunque lo haya pedido otra persona, salvo grave perjuicio. Y el artículo 18 de la Ley 41/2002 reconoce el acceso a la historia clínica, con límites para datos de terceros y anotaciones subjetivas.

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Este artículo es información general y no sustituye el asesoramiento jurídico ni el criterio de tu colegio profesional. Los modelos son orientativos y debes adaptarlos a cada caso. Las referencias normativas corresponden a los textos vigentes a 21 de octubre de 2026.